VYPLŇUJE ŽADATEL

Žádám o přijetí k výuce a výcviku pro získání řidičského oprávnění skupiny vozidel: …………………………………..

Jsem držitelem řidičského oprávnění pro skupinu vozidel: ………………. Číslo řidičského průkazu: ………………….

O své osobě uvádím:

Jméno: …………………………………….      příjmení (titul): ………………………………………………………...
datum narození: ………………     místo narození: ……………….……………    rodné číslo1): ………………………
státní občanství: ……………………  doklad totožnosti číslo: …………………………..…   tel.: …………………….
adresa bydliště: .……………………………………………………………………………………  PSČ: ……………..
obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle adresy bydliště: …………………………………………….

K žádosti přikládám:  doklad o ukončeném vzdělání (pokud je třeba).

Čestné prohlášení
Čestně prohlašuji, že nejsem nezpůsobilým k právním úkonům, že mi nebyl uložen zákaz činnosti spočívající v zákazu řízení motorových vozidel, případně, že pominula doba stanovená pro pozbytí řidičského oprávnění podle zvláštního zákona 2), v případě rozšíření řidičského oprávnění splňuji další podmínky k udělení řidičského oprávnění podle zvláštního zákona 3),  že netrpím tělesnou nebo duševní vadou, která by mně činila nezpůsobilým k řízení motorových vozidel a že všechny uvedené údaje jsou pravdivé.

V …………………………………….   dne …………………….                               …………………………………
				            						      (podpis žadatele)
SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE:	
Souhlasím s přijetím do výuky a výcviku k získání řidičského oprávnění skupiny vozidel: ……………………………
			 	                				                …………………………….     									              (podpis zákonného zástupce)

*) Potvrzení podmínky přijetí k výuce a výcviku podle zvláštního právního předpisu 4)  

Potvrzujeme, že výše uvedený žadatel o přijetí k výuce a výcviku je osobou zařazenou do vstupního školení a v této souvislosti bude řídit motorová vozidla zařazená do příslušné skupiny vozidel.

datum: ………………  razítko organizace:                                                                 podpis: …………………………

*) pouze pro skupiny vozidel C, C+E, D a D+E					                                                                                                          

Pozn.: 1): rodné číslo – vyplňuje žadatel v době podání žádosti o udělení řidičského oprávnění, pokud mu bylo přiděleno.
           2): § 94a, § 123c zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu).  
           3): § 91 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu).
           4): § 13 odst. 1 písm. b) a odst. 2 zákona č. 247/2000 Sb., o získávání a zdokonalování odborné způsobilosti k řízení motorových vozidel
                a o změnách některých zákonů. 

VYPLŇUJE PROVOZOVATEL AUTOŠKOLY

Datum podání žádosti: ………………………                           Datum zahájení výcviku: …………………………..

………………………………				                              	……………………………..
       (razítko provozovny)                                                                                                                 (evidenční číslo)

             Datum ukončení výuky a výcviku: ………………………